Anticorpos Monoclonais na Enxaqueca

Os anticorpos monoclonais (mAbs) pertencem a uma classe farmacêutica muito especial, desenvolvida a partir da nossa capacidade de produzirmos nossas defesas naturais através dos linfócitos B. São então imunoglobulinas, particularmente IgG1 e IgG2, desenvolvidas contra um alvo (antígeno) específico.

A seleção do alvo antigênico é a fase mais crítica do processo, pois, quanto mais especificamente ligado ao mecanismo fisiopatológico da doença, melhor será o alvo e a resposta terapêutica. Uma vez selecionado o alvo, são então produzidos os anticorpos por linfócito B parental, que é então clonado e imortalizado. Por isso, o termo anticorpo monoclonal. Após isso, são incorporados a um composto imunobiológico em alta escala.

Os anticorpos monoclonais já são usados em diversas especialidades médicas há muitos anos, como na Oncologia (imunoterapia para diversos tipos de câncer) e na Reumatologia (terapia para artrite reumatóide, lúpus, dentre outras).

Na área da Neurologia, os anticorpos monoclonais vem revolucionando nos últimos anos o tratamento da Esclerose Múltipla. Ainda sob muitas controvérsias, são estudados para tratamento da doença de Alzheimer. E surgem como uma nova classe terapêutica muito útil na profilaxia da Enxaqueca, tema que iremos discutir.

Para o tratamento preventivo da Migrânea, o alvo escolhido é o CGRP. Lembrando que o tratamento preventivo da Enxaqueca visa a redução da frequencia e da intensidade das crises de dor de cabeça.

O CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) é o Peptídeo relacionado ao Gene da Calcitonina, uma substância diretamente ligada às crises de enxaqueca. É um peptídeo de 37 aminoácidos, descoberto em 1982, envolvido na cascata de fenômenos inflamatórios envolvidos na geração da dor na crise de enxaqueca.

O CGRP está localizado em neurônios sensoriais, no gânglio trigeminal, nos gânglios sensoriais da coluna vertebral e em fibras que inervam a musculatura lisa dos vasos sanguíneos, envolvida em mecanismos de nocicepção (codificação da dor) e regulação cardiovascular. Essa molécula atua como um potente vasodilatador das artérias e arteríolas cerebrais e de vasos pericranianos.

Durante as crises de enxaqueca, esse peptídeo é liberado nas terminações nervosas desses vasos, sendo um dos principais mecanismos envolvidos na gênese da dor durante a crise de enxaqueca.

Por muitos anos, o bloqueio do CGRP ou do seu receptor nas células foi objeto de vários estudos que acabaram comprovando seu importante papel na prevenção ou no combate das crises de dor de cabeça na enxaqueca.

O desenvolvimento de mAbs que atuam especificamente inibindo o CGRP ou o seu receptor trouxe um grande avanço no tratamento da Enxaqueca. Além disso, recentes estudos mostram sua eficácia e segurança, ou seja, são medicações muito eficientes e que induzem poucos eventos adversos.

Outras moléculas que atuam bloqueando a ação do CGRP vem sendo produzidas, os chamados, Gepants, que já são comercializadas em outros países e devem chegar em breve no pais.

Até o presente momento, já existem 4 medicamentos aprovados: erenumabe, galcanezumabe, fremanezumabe e eptnezumabe. Seu uso é injetável, subcutâneo (exceto o eptnezumabe que é intravenoso), e são aplicados apenas uma vez por mês. É a primeira classe de medicamentos desenvolvida e lançada especificamente para o tratamento preventivo da Enxaqueca.

Atualmente, no Brasil , apenas dois anticorpos monoclonais estão disponíveis, o Fremanezumab, nome comercial Ajovy (Teva), e o Galcanezumabe , nome comercial Emgality (Lilly). O erenumab (Pasurta) chegou a ser lançado no país, mas acabou tendo seu uso descontinuado pela Novartis no ano passado.

Tanto o Fremanezumab (Ajovy) quanto o Galcanezumab (Emgality) são indicados para o tratamento preventivo da Enxaqueca Episódica e Crônica, para pacientes que apresentem mais de 4 dias de dor por mês. Em virtude do seu alto custo, acabam sendo mais utilizados em pacientes que já tiveram falha terapêutica com outras duas ou mais medicações orais para profilaxia de enxaqueca.

O fremanezumabe foi estudado em doses mensais de 225mg ou de 675mg de uma só vez a cada três meses. O galcanezumabe tem uma dose de ataque de 240mg e doses mensais de 120mg.

Os anticorpos monoclonais vem sendo usados no Brasil desde 2020 e a experiência com o efeito destas medicações causa uma euforia, pois pela primeira vez um tratamento foi desenvolvido especificamente para enxaqueca, sendo muito bem tolerado com alta eficácia. Para a grande maioria das pessoas, não há efeitos colaterais significativos além de alguma dor no local da injeção. E é observado uma redução significativa nos dias de dor por mês após o uso com efeitos cumulativos após alguns meses de aplicações seriadas.

A análise dos estudos já publicados sugere que tanto o Galcanezumab (Emgality) quanto o Frevamezumab (AJOVY) têm eficácia similar, com uma alta porcentagem dos pacientes apresentando uma redução de pelo menos 50% em seus dias de dor por mês após três meses de tratamento com anticorpos monoclonais. Resultados muito promissores.

As reações adversas são incomuns e as mais relatadas foram associados a flogismos no local da aplicação (eritema ou dor local leve).

Embora a sua eficácia seja comparável ao observada com o uso de uma combinação racional das drogas orais já disponíveis, a sua tolerabilidade e a facilidade de uso, em injeções subcutâneas mensais, os torna bem melhores em termos de adesão do que os outros tratamentos disponíveis até agora.